新医改鼓励积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的新模式。北京今年初首次引入商保参与社会医疗保险，在平谷区试点“共保联办”提升新农合管理服务水平。记者近日调查获悉，该项目实施一年来成绩斐然，是中国人保健康推广“湛江模式”取得的又一个重要成果。

　　“湛江模式”于2009年由政府联手险企启动，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出，提取15%购买人保健康险公司的大额补充医疗保险服务。这一模式为政府节约了开支并提升了服务，成为各地医改学习的典范。

　　在走访平谷区农户时，农村合作医疗管理中心相关负责人向记者介绍，以前由政府承担新农合全部经办管理工作，经办力量显得捉襟见肘，财政超支进一步加大。因此，经多方调研，“共保联办”项目应运而生。

　　所谓“共保”，即政府与险企共同承担社保医疗责任，险企在相应的保险责任内自负盈亏，以风险保障的形式承保社保医疗的保险责任；“联办”，即政府与险企共同管理经办社会基本医疗服务，建立统一的管理机制。

　　记者在人保健康险公司调查了解到，今年1月初，平谷区政府携手人保健康启动“新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，人保健康将承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

　　该项目启动后，双方按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则，成立了“新农合共保联办办公室”。人保健康相关负责人介绍，公司派出专业管理人员，包括审核人员、信息分析人员和医学专家等，为政府节省出人力成本近百万元。据了解，这些管理人员协助政府完善制度建设，建立起“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”风险管控体系，共同开展定点医疗机构管理、医疗审核、数据分析、信息化建设。

　　人保健康还为部分乡镇配备了新农合专管员，力求将管理与服务接口前置到定点医院、基层村镇，将违规风险控制在发生前或发生之初。

　　在医疗管理过程中，“社保通——移动巡查平台”发挥了关键作用。该平台由人保健康研发，借助医院的HIS系统实时了解患者在院诊疗信息，实现了平谷区目前4家二级医院、20家一级医院、130余个社区卫生服务站的信息化全覆盖。

　　这些关键举措，将之前的事后报销和即报单证抽查，延伸至就医全过程的管理，提高了平谷新农合项目的服务管理水平。数据显示，平谷“共保联办”项目对区内定点医院患者入院72小时病历审核率达到100%，患者身份核实率达到100%，出院前患者病历复查率达到100%，单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。

　　健康专家还经常下基层为农民举办健康讲座，提高参合农民的满意度。农户王先生表示，有了专业人士的指导，农民了解了很多健康知识，在就医时既省时又省钱。今年7-11月，平谷区内主要二级医院参保农民平均住院天数较2010年同期下降16.2%，次均住院费用较上半年降低6.9%。值得注意的是，在筹资水平和保障方案不变的情况下，平谷区就医参合人均补偿支出仅同比增长2.33%，增长率明显放缓。

　　商报记者 崔启斌

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