被称为“民航史奇迹”的川航备降事件发生两年后,6月2日,中国民用航空安全信息系统披露了深入的调查报告。相关民航主管部门认为,该事件构成一起运输航空严重征候。在这份长达131页的调查报告中,除了事故原因,还首次披露了事故全过程及“英雄机长”应对事故的更多具体细节。
此次公布的《航空器严重征候调查报告》(以下简称《调查报告》)显示,本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差而从机身爆裂脱落。
不过,《调查报告》也明确指出,问题飞机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告。针对上述报告内容,空客相关负责人回复北京商报记者称,该企业为中国民用航空局和法国民航安全调查分析局关于“5·14”川航风挡事件的调查提供了一切必要的支持。同时,调查确认该起事件与飞机的制造和总装没有关联。
除了对事故原因的分析,此次公布的《调查报告》还将当时的情况进行了还原。机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩,但由于左手操纵侧杆,氧气面罩位于身体左后侧,且飞机抖动剧烈,主要精力用于控制状态,使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地,责任机长未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。
在资深机长陈建国看来,调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候再次出现,而不是为了分摊过失或责任。“虽然报告里没有表明,但整个事故调查报告也是围绕这一目的来制作的,同时报告对空客公司、欧洲民航局(EASA)以及四川航空等相关单位给出了相应建议。”
《调查报告》建议,空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂等。
陈建国进一步分析指出,飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生,但风挡整个脱落在民航史上发生极少。“上一次发生整个风挡脱落,还是1990年英航因为安装了错误的螺丝引起的,因此风挡整体脱落事件发生的概率是极低的,乘客不必担心这一事件会再次发生。”
北京商报记者 肖玮 杨卉